炎症性肠病

溃疡性结肠炎：
每日大便小于4次是轻度
大于6次是重度，有明显粘液脓血便，发热，脉率快，贫血，血沉快；用激素

轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热，贫血无或轻，血沉正常。
重度：腹泻＞6次/日，有明显黏液脓血便，体温＞37.5℃、脉搏＞90次/分，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。

病因

机制

临床表现

克罗恩病典型的表现有：病变呈节段性或跳跃性（B对）；形成纵行溃疡（C对）和裂隙样溃疡（D对）；黏膜呈铺路石样改变（E对）。受累肠段弥漫性充血水肿伴糜烂（A错，为本题正确答案）是溃疡性结肠炎的表现。

克罗恩病“两个全”
全消化道皆可发病，累计肠壁全层

诊断方法

克罗恩病时，其X线钡剂造影可见肠黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征（B对）、假息肉、多发性狭窄或肠壁僵硬、瘘管形成等征象。充盈缺损（A错）多见于占位性病变，如良恶性肿瘤等。杯口征（C错）是肠套叠典型X线表现。铅管征（D错）主要见于溃疡性结肠炎。鸟嘴征（E错）是乙状结肠扭转的典型X线表现。

卵石征：克罗恩病。
充盈缺损：占位性病变。
杯口征：肠套叠 X线表现。
铅管征：溃疡性结肠炎。
鸟嘴征：乙状结肠扭转 X线表现。鸟嘴征有三个 乙状结肠扭转 贲门失弛缓综合征 先天性肥厚性幽门梗阻
一只笨鸟先飞

卵石症X线看不到吧！是胃镜看的吧，😲
可以的，X线也可以看见「鹅卵石征」
钡剂灌肠才叫征 内镜是鹅卵石表现

中年男性，间断腹痛一年，右下腹为著，伴有便秘和反复发作的口腔溃疡，无低热、乏力和消瘦。查体：贫血貌，右下腹可触及4×5cm边界不清的肿块，移动度好，有压痛。PDD实验阴性。既往有肛周脓肿手术史。患者最可能的诊断为克罗恩病。克罗恩病常见右下腹包块、压痛，多伴有肛门周围病变，有时肛周病变可为本病的首发症状。肠外表现以反复发作的口腔溃疡为常见表现。首选的检查为结肠镜，考虑患者2周前行肛周脓肿手术，故可用CT检查（C对D错）。CT可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等，可作为小肠克罗恩病的常规检查。
X线对内脏显影不良（A错）。
CEA（癌胚抗原）是广谱性肿瘤标志物，对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物（E错）。

肛周手术后，不能用肠镜
出血禁用钡剂造影，
穿孔禁用胃镜，
肛周手术禁用肠镜

克罗恩病
首选结肠镜
次选CT（肛周脓肿术2月前/痔疮术6w前）

鉴别诊断

做鸡系血亏，又把客接上：
左，肠易激，细菌性痢疾，血吸虫，溃疡性结肠炎
右，阿米巴，克罗恩，结核，伤寒

看字数：
肠结核——回盲部
克罗恩病——回肠末端
溃疡性结肠炎——直肠乙状结肠

克罗恩三个字都是上下结构：纵形
肠结核三个字都是左右结构：横形（环形）
肠伤寒，寒字两个点平行，溃疡和长轴平行
肠结核，核字两个点垂直，溃疡和长轴垂直
肠结核:环形溃疡，与肠轴垂直
肠伤寒:长椭圆形溃疡，与肠的长轴平行

溃疡性结肠炎的溃疡特征为多发浅表溃疡（B对）、黏膜充血水肿、颗粒状。纵行溃疡（C错）是克罗恩病最典型的肠道溃疡形态。不规则溃疡（A错）主要见于细菌性痢疾（P360），也称地图样溃疡。环形溃疡（D错）主要见于肠结核（P356）。烧瓶样溃疡（E错）主要见于肠阿米巴病（P369）。

✨各种肠道溃疡形态✨
✔️肠阿米巴病→烧瓶样溃疡。(阿米骚样)
✔️克罗恩病→纵行溃疡。(克罗放纵)
✔️肠结核→环形溃疡。(结婚环游)
✔️溃疡性结肠炎→多发浅溃疡。(多发炎症)
✔️细菌性痢疾→不规则溃疡(地图)。

克罗恩--回肠末端 ，x线:钡剂线样征 ，钡剂跳跃征是肠结核，结肠镜下跳跃征是克罗恩（跳跃性纵行溃疡）
肠结核--回盲部，x线:钡剂跳跃征，溃疡和肠道垂直
溃疡性结肠炎--直肠、乙状结肠，

1. x线:钡剂铅管征。溃结有两个特征性表现，一个是钡铅管征，还有一个就是颗粒样改变，看到位置和这两个表现就选溃结没错。
2. 溃结主要X线征有：①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损；③肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状
   结肠癌--乙状结肠
   肠伤寒--回肠下段，溃疡和肠道平行
   细菌性痢疾--直肠、乙状结肠，溃疡呈地图状
   阿米巴痢疾--溃疡呈烧瓶状

中青年女性患者，右下腹痛（Crohn病腹痛常位于右下腹或脐周）、腹泻伴黏液便9个月。低热、消瘦、贫血（Crohn病常见的全身表现）。体检：右下腹压痛。实验室检查：血沉增高（女性正常值0～20mm/h），提示疾病处于活动期。钡餐检查：回肠末段有三段肠壁僵硬狭窄，皱襞粗乱，有“卵石样”充盈缺损及“线样征”（Crohn病的特征性表现）。综合该患者的病史、实验室及钡剂灌肠检查，考虑诊断为Crohn病（C对）。肠易激综合征（P386）（A错）以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征，钡剂灌肠检查无明显改变。肠结核（P368）（B错）包括溃疡型肠结核和增生型肠结核，溃疡型肠结核常有结核毒血症状，表现为腹痛、腹泻，钡剂灌肠检查示回盲部黏膜粗乱，充盈不佳，呈“跳跃征”；增生型肠结核多有腹部肿块，以便秘为主，钡剂灌肠检查示肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠和盲肠的正常角度消失。溃疡性结肠炎（P374）（D错）临床以反复发作的腹泻、黏液脓血便、左下腹或下腹阵痛为特征，钡餐检查可见黏膜颗粒样改变、多发性浅溃疡及铅管征。

钡餐检查
肠结核：跳跃征
克罗恩病：线样征
溃疡性结肠炎：铅管征

-稀水样便：细菌性痢疾。
-蛋花样便：轮状病毒感染，多见婴幼儿。
-糊状便：结核性腹膜炎以及克罗恩病。
-暗红色果酱样大便伴腥臭味：阿米巴性肠病。
-柏油样便：上消化道出血。
-鲜血便：下消化道出血。
-陶土样便：胆道梗阻。

肠套叠我记得也是果酱样便
细菌性痢疾是稀水样便？我怎么记得和溃结一样是黏液脓血便。先为稀水，后转为黏液脓血

老贺说大纲范围内的脓血便只有仨
内科:溃疡性结肠炎，轻度可无脓血便
外科:结肠癌，直肠癌
传染病学:细菌痢疾

红白细胞说人话就是黏液脓血便

病程只有一天不可能是溃结。这个就是菌痢，属于病理题
细菌性痢疾：病程短，粪检白细胞＞10。病理表现为纤维素性炎，以纤维蛋白原渗出为主
溃疡结肠炎：病程长，粪检白细胞＜10。
粘液脓血便：溃疡性结肠炎、菌痢、直肠癌

溃结和菌痢表现几乎一样，位置也一样。但，菌痢会有不洁饮餐史+抗生素有效+发病时间短。
溃结：无不洁饮餐史+抗生素无效+一般发病比较长。

结核性腹膜炎：持续性或阵发性隐痛
溃疡性结肠炎：疼痛～便意～便后缓解
克罗恩病：进食～加重～便后缓解
十二指肠溃疡：疼痛～进食～缓解
胃溃疡：进食～疼痛～缓解
肠易激综合征：疼痛～排便～缓解

疼痛-排便-缓解——肠易激综合征

腹泻、腹痛、脓血便 —— 溃疡性结肠炎
腹泻与便秘交替伴发热 —— 肠结核
腹痛，便后可缓解，无便血——克罗恩病和肠易激综合征

克罗恩病有几个很特别的地方，很多人都有肛周脓肿，口腔溃疡，关节炎，克罗恩整个消化道都分布

克罗恩为跳跃性节段性分布的深溃疡，易穿孔后形成瘘管，继而肛周脓肿，且克罗恩病并发症最常见肠梗阻，其次就是肛周脓肿。

患者出现腹痛腹泻3年（克罗恩病的典型临床表现），出现肛周脓肿，现大便3-4次/日，粘液，无脓血，右下腹包块（克罗恩病腹部包块常见位置），压痛，边界不清，考虑患者的病史、症状及体征，最可能的诊断为克罗恩病（C对），该病腹痛、腹泻、体重下降为主要的临床表现，常有发热、大便性状多为糊状，腹痛多位于右下腹及脐周。
慢性细菌性痢疾（A错），由痢疾杆菌引起的肠道传染病，表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便和里急后重等，可伴有发热及全身毒血症；溃疡性结肠炎（B错），主要表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便，重症或病情持续活动者有贫血、消瘦等营养不良的症状；结肠癌（D错），腹痛常为定位不确切的持续性隐痛，粪便形状及排便习惯的改变以及腹部包块；中毒性巨结肠（E错），常见于溃疡性结肠炎的并发症

小儿最常见息肉：错构瘤
成人最常见息肉：管状腺瘤
恶性程度最高：绒毛状腺瘤性息肉
克罗恩恩最常见息肉：严性息肉
阿米巴：严性

肠结核：干酪样肉芽肿
克罗恩：非干酪样肉芽肿

克罗恩病：纵行溃疡，鹅卵石征，非干酪性肉芽肿
溃疡性结肠炎：隐窝脓肿、杯状细胞减少
肠结核：干酪样肉芽肿
包涵体：见于病毒感染。

男性，36岁（溃疡性结肠炎多见于青壮年），腹泻10次（≥6次/日，提示重度溃疡性结肠炎），伴发热，体温波动在38～38.5℃（中、重度病人常有低至中度发热），口服头孢类抗生素治疗无效（排除各类细菌性肠炎）。根据患者症状，考虑诊断为溃疡性结肠炎。下腹部X线钡剂灌肠（E错，为本题正确答案）不适用于重度溃疡性结肠炎患者，因其会加重患者病情或诱发中毒性巨结肠，一般作为结肠镜检查有禁忌证或无法完成全结肠检查时的补充。血常规（A对）可用于辅助判断是否存在感染及其严重程度。粪培养（B对）可以明确肠道感染的病原体，进一步排除感染性肠炎，对指导治疗和预后判断有重要意义。结肠镜（C对）可以直接观察肠道黏膜病变，留取活检进行病理学检查，对明确诊断有很大帮助。立位下腹X线片（D对）可用于判断是否存在肠梗阻、肠穿孔等并发症。

并发症

#钾离子 #心室肌
因为是浅表溃疡，累及黏膜层，黏膜下层。所以一般不会穿孔形成瘘管导致腹腔脓肿。【溃结的常见并发症是：中毒性巨结肠（易穿孔）、结直肠出血、癌变】溃结一般为浅表溃疡，所以一般不穿孔、不梗阻。但是并发中毒性巨结肠时，因为肠腔内大量气体，把肠壁撑得很薄而穿孔。因为溃结是浅表溃疡，所以不会与其邻近组织打穿，而克罗恩是全层炎症，可以与邻近组织打穿而出现瘘管。
溃结并发症

1. 中毒性巨结肠：
   1. 中毒性巨结肠的诱因：低钾，抗胆碱能药物，钡剂灌肠，阿片类药物。
   2. “甲亢被骗”（低钾 抗胆碱 钡剂 阿片）选不让蠕动的因素。低钾血时，由于细胞外液K+浓度急剧下降，细胞内外K+浓度差增大，细胞内K+外流增多，导致静息电位负值变大，处于超极化状态，使兴奋性降低，因而患者出现低钾性肠麻痹。
      1. 特殊的心脏： #钾和心肌
         1. 低钾血症，钾离子通透性减小大于外流驱动力的增大，静息电位绝对值减小，心肌兴奋性变高
         2. 高钾，也会接近阈电位，
            1. 轻度，钾离子通透性增大小于外流驱动力的减小，静息电位绝对值减小，兴奋性变高。
            2. 重度会让钠通道失活，所以兴奋性变低甚至心脏骤停。钠通道电压依赖性。
      2. 关于Ik1：低钾通透性下降，高钾通透性增高的问题。哺乳动物心房肌和心室肌的内向整流钾通道 (IK1通道)
         2. 低钾时，Ik1对心肌细胞内镁离子敏感性增加。当低钾，细胞内外两侧浓度差增大，k外流，镁离子也是正电荷，也会外流，把钾通道盖住，这时候Ik1对钾的通透性下降。
         3. 高钾时，Ik1对镁离子敏感性下降，镁离子不会盖住钾通道，所以Ik1对钾的通透性增加。
         4. 简单记忆为：高钾使心室肌细胞钾通道（Ik1）对钾离子通透性增加，低钾使心室肌钾通道通透性下降。
         5. 因此，在心室肌：低钾时，通透性的下降>浓度差增大，k没有通透性外流减少，所以RP（静息电位）下降，更容易爆发动作电位，导致早搏。轻度高钾时，通透性虽增高但是浓度差的减小占优势，k外流减小，因此RP也下降，导致早搏。明显高钾（>6.5），静息电位明显减小，当达到-55mv时，Na通道全部失活，原因是Na通道是电压依赖性的，所以不能爆发动作电位，导致心脏停搏。
         6. 总结：在心室肌细胞，可以发现，不管膜外高钾低钾，k离子的外流都是减少的。低钾虽然驱动力大了，但是没有了通透性（为主），k外流减少，RP下降。轻度高钾虽然通透性大了，但是驱动力却小了（为主），k外流也减少，RP下降。简单记忆为宝哥金典的一句话：低钾没有通透性，高钾没有驱动力。而原因是因为Ik1这个家伙像个任性的保安，k想出去他不开门，k不想出去了他大开门，最终结果都是k出去的少了。
         7. 【拓展】由于Ik1的这种特性，即高钾使其通透性增加，低钾使其通透性下降的特性使得：心肌2期平台期，Ik1介导的k外流与L型钙内流的博弈中：低钾使得k通透性下降，理解为k外流被削弱，而L型钙内流能扛更久，这样使得整个平台期的时程增加，动作电位时程也延长，所以低钾血症在心电图表现为Q-T间期（对应动作电位时程）延长。高钾使Ik1对k离子通透性增加，k外流速度增强了，L型钙扛不住，一下子就被复极完成了，所以高钾心电图表现为高尖T波，该T波就是由于复极加快所致。
   3. 胆碱能受体拮抗剂可抑制受体节后胆碱能神经支配的平滑肌与腺体活动，使肠壁平滑肌张力极度下降，诱发中毒性巨结肠（C对）。另外，溃疡性结肠炎患者也常因低钾、钡剂灌肠、使用阿片类制剂而诱发中毒性巨结肠。（横结肠最重，最严重后果是急性穿孔）
   4. 中毒性巨结肠表现：毒血症症状、肠鸣音消失、结肠带消失。注意，溃疡溃疡性结肠息炎本身，结肠袋可以变浅或消失，因此，不是中毒性巨结肠所特有的
2. 癌变（20年以上）
3. 结肠大出血30%
4. 肠穿孔
5. 肠梗阻

克罗恩病并发症
✔肠梗阻（最常见）
✔肠穿孔
✔瘘管
✔腹腔脓肿
✔癌变
✔肠出血
✔肛周病变（瘘管，脓肿，肛裂）

治疗

溃疡性结肠炎：

1. 大便＜6次:轻，中型→
   1. （无特殊说明位置/大肠）柳氮磺吡啶
   2. （回肠/回结肠）美沙拉嗪
2. 大便＞6次: 重型→ 糖皮质激素。糖皮质激素无效时再用免疫抑制剂

轻度磺，重度糖，美沙拉嗪回结肠

轻度 ＜4次 5—氨基（5）
中重度 5-氨基治疗不佳 柳氮 （6）
≥6次 以上治疗不佳 激素 （7）

看我看我，让解决你所有的疑惑❤️
①为什么题干说结肠还选激素？为什么不用美沙拉嗪？
因为我们记串了，传统药物从大肠开始发挥作用，而美沙拉嗪从回肠就开始发挥作用。而且美沙拉嗪和柳氮磺吡啶一样适用于轻中度，这题患者显然是重度。
所以轻中度患者没有特殊说明就选择柳氮磺吡啶，如果强调回肠且是轻中度就选美沙拉嗪。
中重度患者不看部位，首选激素，次选免疫抑制剂

个人改良，记录下:
轻中磺，明确小肠就美拉(柳氮磺、美沙拉嗪)
重度糖，效果不佳再免抑(布地奈德、硫唑嘌呤)
注:
5-氨基水杨酸→ 柳氮磺吡啶、美沙拉嗪
糖皮质激素→ 布地奈德
免疫抑制剂 → 硫唑嘌呤

柳氮黄吡啶分解后就是5-氨基水杨酸的

炎症性肠病治疗
轻中度——柳氮磺吡啶
重度——糖皮质激素
局限直肠——布地奈德
轻中度克罗恩“回结肠型”——美沙拉嗪

注:糖皮质激素不可长期使用

可以避免在小肠近段被吸收的氨基水杨酸制剂有:
美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮

溃结的药物治疗：
1.轻中度选用氨基水杨酸类，包括5-ASA和柳氮磺吡啶，用于诱导缓解期和维持治疗期；保留灌肠用于病变在乙状结肠和直肠者，栓剂用于病变在直肠者；
2.氨基水杨酸类治疗效果不佳的中度或重度患者，可用糖皮质激素，但只用于诱导缓解期，不可长期使用，减量时加用免疫抑制剂或氨基水杨酸类药物；效果不佳可➕用环孢素
3.免疫抑制剂用于5-ASA疗效不佳，反复发作或激素依赖者，常用硫唑嘌呤或巯嘌呤

轻、中度患者首选5-ASA
中、重度患者首选激素：布地奈德（局部作用为主，不良反应小）

抗菌药物（D错，为本题正确答案）主要用于克罗恩并发感染的治疗，如合并腹腔脓肿或肛周脓肿的治疗，在充分引流的前提下使用抗生素，不宜长期应用。
氨基水杨酸制剂5-ASA（P376）（A对）长期应用可抑制肠粘膜局部花生四烯酸代谢，抑制前列腺素，白三烯的合成，清除氧自由基，抑制免疫反应。
糖皮质激素（B错）对控制病情有较好的疗效，适用于各型中、重度患者以及对5-ASA无效的中度患者,糖皮质激素适用于短期治疗，长期使用副作用大。
免疫抑制剂（C对）长期应用可通过阻断淋巴细胞增殖、活化或效应机制而发挥作用，适用于对激素依赖或对激素治疗无效的克罗恩病患者。生物制剂（E对）长期应用能使得大部分克罗恩病患者得到长期缓解、组织愈合。
本题答案应选BD，但参考答案为D。

对比一下克罗恩
溃结
腹泻＞6 次重度→糖皮
腹泻＜6 次轻中度→柳氮
克罗恩
腹泻＞4 次中重度→糖皮
腹泻＜3 次轻度→柳氮
克罗恩合并肛瘘直接用利妥昔单抗

我是克罗恩病患者，我来回复吧，因为英夫利息单抗对于有肛瘘的患者疗效很好，所以有肛瘘的患者是直接用英夫利息单抗的。（我已经打到第5针了）😂

溃疡性结肠炎是升阶梯疗法
克罗恩病是降阶梯疗法，开局就上最猛的，不然后面就没机会上次